건강·여행 메디케어 약 보험 따로 사야 한다?
페이지 정보
본문
미 연방정부가 65세 이상 시니어들에게 제공하는 ‘오리지널 메디케어’는 병원비 혜택을 주는 파트A와 의사진료 및 검사비용을 커버하는 파트B에 대한 의료 혜택은 제공되지만, 약국 보험 혜택은 포함돼 있지 않습니다. 따라서 오리지널 메디케어를 취득한 시니어들은 돈을 내고 약값 보험, 다시말해 처방전 보험(파트 D)을 따로 가입해야만 합니다.
약보험 플랜PDP 와 MAPD
미국에서는 약값 비용이 굉장히 비싼편인데, 약국보험(Part D) 이란, 의사가 처방해 준 약을 지정한 약국에서 저렴한 가격으로 구입할 수 있는 혜택을 말합니다. 이 약값 혜택을 받으려면 2가지 방법이 있는데, 월 보험료를 내고 별도의 처방전 플랜인 파트D에 가입하거나, 메디케어 어드밴티지(파트C)를 통해서 보험료 없이 무료로 파트 D 혜택을 받을 수 있습니다.
월 보험료를 내고 별도의 처방전 플랜인 파트D에 가입하는 것을 독립형 메디케어 파트D 플랜(PDP)이라고 합니다. 그리고, 메디케어 어드밴티지(MA) 플랜에 포함된 약 보험을 메디케어 어드밴티지 처방약 보험(MAPD) 플랜이라고 합니다. 이중 MAPD에 포함된 약 보험은 별도 보험료 없이 무료로 제공 되므로, PDP 보다 경제적이라고 할 수 있습니다. 이런 이유로, 오리지널 메디케어를 처음 취득하신 분들이 후속 단계로 메디케어 어드밴티지(파트C) 플랜 가입을 선호 하고 있습니다.
별도로 가입하는 독립형 파트 D 약 보험은 보험사와 보험 플랜 종류에 따라 다양하게 선택할수 있습니다. 신청자격은 오리지널 메디케어 파트 A와 파트B 둘 중 하나만 소지하면 됩니다. 독립적으로 구입하는 파트D 보험료는 보험사마다 가격이 상이하며, 2023년 미 전국 기본 파트D 보험 평균 보험료는 월 $32.34 입니다.
파트D 연간 디덕터블 $505불
메디케어 파트D는 연방정부와 계약을 맺은 민간 보험회사가 플랜을 판매합니다. 따라서 각 보험회사들은 연방정부 기준 아래서 보험료와 디덕터블, 코페이먼트를 정합니다. 연방정부가 정한 파트D 플랜의 연간 디덕터블은 505불(2023년 기준) 입니다. 작년 480불 보다 높아졌습니다. 연간 디덕터블이란, 플랜에서 처방약 값을 커버하기 전 본인이 지불해야 하는 공제액을 말합니다. 보험이 있지만 마치 없는 것처럼 청구된 금액이 본인 부담금 만큼 지출할 때까지 모두 지불해야 합니다. 하지만 일부 약보험 플랜의 경우, 보험회사에서 지정된 처방약 등급이 낮은1~ 2등급인 경우에는 본인 부담금 공제액이 적용되지 않습니다.
약 등급(Tier)과 처방집(Formulary)
메디케어 파트D는 의약품에 대해 커버 되는 약품의 리스트가 따로 있고, 보장되는 의약품에 대해서도 등급(Tier)별로 구분해 놓고 있습니다. 메디케어 처방약 혜택에서 커버되려면 복용하려는 약품이 보험회사의 의약품 목록에 포함되어 있어야 합니다. 보험회사의 의약품 리스트를 ‘처방집(Formulary)’이라고 하며, 이 목록에 포함되어 있지 않으면 약값 혜택이 보장되지 않습니다. 처방집은 각 보험회사 마다 차이가 있을수 있고, 새로 개발되거나 비싼 약 일수록 약 보험이 커버되지 않을 확률이 높습니다.
메디케어 처방집 의약품 목록들은 각 등급에 따라 메디케어 가입자가 부담해야 하는 코페이 액수가 달라집니다. 보험회사에 따라 다르기는 하지만 일반적으로 4~5등급으로 나누어지며 새로 개발된 신약일수록 가장 높은 5등급에 가깝습니다. 반대로 개발된 지 오래되어 대체 의약품이 많이 출시되면 1등급에 가까운 쪽으로 등급이 낮아집니다. 낮은 등급의 약은 상위 등급의 의약품 보다 약 값이 적게 듭니다.
일반적으로 메디케어에서 코페이 비용이 가장 낮은1~2등급 약을 제네릭(Generic), 일반약 이라고 합니다. 미 FDA에서는 제네릭 의약품을 ‘브랜드 의약품의 복제약’이라고 규정하고 있습니다. 따라서, 제네릭 의약품 제조업체는 자사제품이 브랜드 처방약과 동일한 방식으로 활성 작용한다는 것을 FDA에 입증, 통과해야 합니다. 그 결과, 제네릭 의약품은 브랜드 의약품과 동일한 성분으로 제조됩니다. 제네릭 의약품은 브랜드 의약품보다 가격이 저렴하고 일반적으로 이름이 덜 알려져 있습니다. 제네릭 다음 단계인 3-4등급 약을 브랜드(Brand Name) 으로 뷴류합니다. 그리고, 코페이가 가장 높은 5등급의 특별 의약품은 전문약(Specialty Tier)으로 정의하며, 보험가입자가 부담해야 하는 약값 비용이 가장 높습니다.
파트D 처방약 커버리지 지불단계
메디케어 파트D 처방약 커버리지 지불단계는 1)디덕터블 단계 2)최초 혜택 단계 3)도넛홀 단계 4)위기상황 단계를 순차적으로 거칩니다. 1)디덕터블 단계는 약 보험 혜택이 시작되기 전 디덕터블 총액까지 본인이 처방약 비용을 전액 부담하는 단계입니다. 일반적으로 메디케어 어드밴티지 처방약 플랜(MAPD)에서 낮은 등급의 일반약에서는 디덕터블을 적용하지 않고, 특정 의약품 군(3~5등급)에서만 공제액을 부담하고 있습니다.
그 다음 최초 혜택 단계는 연간 디덕터블($505불)이 충족된 후 약 등급에 따라 코페이를 내는 단계로 $4,660불(2023년 기준)까지 본인 분담금 비용이 지출됩니다. 이 단계에는 본인이 내는 코페이 비용에 보험회사가 매칭 해준 약값의 총액까지 합산하여 계산됩니다. 예를들면, 코페이로 $45불 내는 약값에 보험사가 $200-300불을 매칭해 주고, 정기적으로 2종류를 매달 복용한다면 최초 혜택 단계인 $4,660에 금방 도달 할 수 있습니다.
3단계는 커버리지 갭(Gap) 또는 ‘도넛 홀’ 단계인데, 가입자의 처방약 구매가 계속되어 초기 커버리지 한도액인 $4,660불을 지나서 $7,400불에 도달할 때 까지 기간입니다. 일반적으로 비싼 처방약을 정기적으로 복용하시는 분들이 이 단계로 진입하게 되는데, 일반약과 브랜드 약 값의 25%를 개인이 부담하면서 처방약 비용이 최고치로 껑충 뛰어 오르는 어려운 기간입니다.
마지막 4단계는 도넛홀 최대치 $7,400불을 지나고 ‘위기상황(Catastrophic) 커버리지’가 보장되면서 가입자의 약값 지불 분담금이 현저히 낮아지는 단계입니다. 대부분의 경우 총 약 비용의 5%만 지불하거나, 제네릭 약의 경우 $4.15, 브랜드 약값은 $10.35 수준으로 낮아집니다. 이는 개인의 메디케어 처방약에 대한 지출이 재난 수준이라고 판단하여 정부가 나서서 약 값을 다시 대폭 지원해 주기 때문입니다.
처방약 보험 가입시기와 패널티
메디케어 처방약 보험 가입시기는 65세가 되기 3개월전, 65세가 된 달, 65세가 되고 3개월 후인 초기 가입기간(IEP)에 가입 할 수 있습니다. 그리고 메디케어 연례 가입기간(AEP)인 10월15일에서 12월7일까지 파트D 보험에 가입하거나 다른 플랜으로 변경할 수 있습니다. 메디케어 파트 C 어드밴티지 보험에 가입해 있는 분들은 1월1일부터 3월31일까지 오픈 가입기간(OEP) 동안에 처방약 보험 플랜을 다시 한번 변경 할 수 있습니다.
메디케어 파트D 처방약 보험은 꼭 가입하지 않아도 됩니다. 하지만 나중에 가입하려고 할 경우, 늦은 가입에 대한 벌금을 내야 합니다. 늦은 가입에 대한 벌금은 파트D 보험에 가입해 있지 않았거나 포괄적인 처방약 보험이 없었던 개월 수 마다 1%씩 부과됩니다. 그리고 이 벌금은 평생 내야 합니다.
**메디케어나 오바마케어 건강보험에 대한 최신정보와 궁금한 사항이 있으시면 ‘라이언 박 종합보험(T: 832-867-9722)’으로 연락주시면 성심성의껏 상담 안내해 드리겠습니다.
- 이전글[휴람 의료정보] 라섹 등 눈수술, 무더운 여름철에 실시하면 위험하다? 23.05.05
- 다음글[우리약국] 탈모 23.05.03
댓글목록
등록된 댓글이 없습니다.
