메디케어 올바로 이해하기(상) > 컬럼

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메디케어는 미국 시민권자 또는 영주권 취득 후 5년이 지난 65세 이상의 노인을 위한 국민 건강보험 프로그램으로, 65세 미만의 특정 장애인과 신부전증(말기 신부전증, ESRD)이 있는 개인도 연령에 관계없이 가입할 수 있습니다.

메디케어 기본 틀은 파트A(병원보험)와 파트B(의료보험) 그리고 파트D(처방약 보험)로 구성돼 있으며, 65세에 보험료 없이 파트 A 가입 자격을 충족하려면 본인이나 배우자가 40분기의 보장범위를 획득하여 사회 보장국을 통해 보험에 가입해야 합니다. (40분기 보장 범위를 획득하지 못한 경우에도 65세에 파트 A 보험료를 지불하면 메디케어에 가입할 수 있습니다) 파트B 가입 자격을 충족하기 위해서는 40분기 보장 범위가 필요하지 않으며 5년 연속 미국시민이나 합법적 영주권자 상태를 유지하면 됩니다.

메디케어 가입시기
메디케어는 신청 자격이 주어졌을 때 가입하지 않으면 늦은 가입에 따른 벌금이 부여되므로 사전에 미리 미리 확인하고 가입 준비를 해야 합니다. 이를위해 초기 가입기간, 특별 가입기간, 일반 가입기간 등 3가지 주요 가입기간을 이해 하는 것이 중요합니다.
초기 가입기간(IEP)은 65세가 됐을 때 사회 보장 혜택을 받고 있지 않으며 메디케어 파트B에 가입하고자 하는 경우 메디케어에 가입할 수 있는 7개월 간의 초기 가입기간(Initial Enrollment Period)이 주어집니다. IEP 기간은 65세 생일 3개월 전, 65세가 되는 달, 65세 생일 3개월 이후 입니다. 파트B에 가입한 시간에 따라 파트 B 보장 범위 시점도 달라집니다. 생일 3개월 전에 가입하는 경우, 메디케어 보장범위는 생일을 맞은 달의 1일부터 효력을 발휘합니다. 생일을 맞은 달에 가입하는 경우, 보장범위는 그 다음달 1일부터 효력을 발휘합니다. 생일 1개월 후에 가입하는 경우, 보장범위는 2개월 후부터, 생일 2~3개월 후에 가입하는 경우, 3개월 후부터 효력을 발휘합니다.

특별가입기간(SEP)은 본인이나 배우자가 현직으로 근무중인 동시에 해당 고용주나 단체를 통해 건강보험에 가입되어 있는 경우, 고용주 기반 건강보험 보장범위를 상실한 달로 부터 8개월 동안 파트B에 가입할 수 있는 특별가입기간(Special Enrollment Period) 자격이 주어집니다. 이 때 고용주는 고용기반 건강보험 보장 범위를 문서로 증명하는 양식인 CMS-L564를 작성해야 합니다.. 이 양식과 CMS-40B(파트B 가입 신청서)에 본인의 파트B 혜택이 시작하기 원하는 연도와 월을 표시하여 소셜 시큐리티국에 접수해야 합니다.

일반 가입기간(GEP)은 초기 가입기간 동안 가입을 하지 않았으며, 현직 고용주 기반 보장범위로 인한 특별 가입기간 자격이 없는 경우 파트B에 가입하려면 일반 가입기간(General Enrollment Period)까지 기다려야 합니다. GEP는 매년 1월1일에서 3월31일까지이며, 파트 B 보장 범위는 7월1일부터 시작됩니다. 추가로 늦은 가입에 따른 벌금이 부과될수 있습니다. 늦은 가입에 따른 벌금은 메디케어 파트 B나 현재 고용주가 제공하는 건강보험 보장 범위가 없었던 기간 12개월마다 10%에 해당하는 보험료 벌금입니다.
65세가 됐을때 이미 사회보장 연금(SSA)을 받고 있는 경우에는 메디케어를 신청할 필요가 없습니다. 이 경우 메디케어 파트A와 파트B에 자동으로 가입되며, 65세 생일로 부터 약 3개월 전에 메디케어 카드가 우편으로 발송됩니다. 또 장애인 사회보장보험(SSDI) 혜택을 받고있는 경우에도 24개월 동안 연속으로 장애인 사회 보장 혜택을 받고 나면 자동으로 우편을 통해 메디케어 카드를 받게 됩니다.

메디케어 옵션 선택
메디케어 수혜자는 자신의 혜택을 받는 방법을 선택할 수 있습니다. 메디케어 혜택을 받을 수 있는 방법은 크게 2가지로, 오리지널 메디케어(파트 A &B)를 그대로 유지하는 방법과 메디케어 우대보험으로 불리는 파트C보험에 가입하는 방법입니다. 65세가 됐을 때 처음으로 메디케어를 신청하면 제일 먼저 받게 되는 카드가 바로 오리지널 메디케어 카드입니다. 오리지널 메디케어는 메디케어 파트A와 파트B를 포함하고 있습니다. 파트D처방약 보험은 따로 가입해야 합니다. 미국내에서 메디케어를 받는 병원이나 의사를 자유롭게 선택할수 있는 장점이 있는 반면, 의료비용에 본인 부담금이 20% 발생하는 단점이 있습니다. 그래서 오리지널 메디케어를 유지하고 싶은 분들이 20% 본인 부담 비용을 해결하기 위해 메디케어 보충보험(서플리먼트 플랜, 메디갭)에 추가로 가입합니다. 메디케어 서플리먼트 보험은 매디 갭(Medigap)이라고도 하는데, 메디케어가 보장하지 않는 20% 격차 비용 중 본인 부담을 지불할 수 있게 돕습니다.

두번째 방법인 메디케어 우대보험은 다른 말로 메디케어 어드밴티지로 불리며, 일반 보험사가 관리하는 개인별 플랜으로 파트A, 파트B 그리고 파트D까지 모두 포함하고 있습니다. 대부분의 경우 네트워크에 속한 의사를 만나야 하지만 플랜마다 연간 본인 최대분담금(MOOP)이 있어 오리지널 메디케어를 갖고 있을때 보다 본인 부담금이 현저히 줄어 듭니다. 그리고 오리지널 메디케어에서 제공하지 않는 시력과 청력, 치과 서비스, 한방, 물리치료, OTC, 피트니스 무료 이용등의 여러 추가 혜택들이 제공됩니다.
메디케어 어드밴티지 플랜에 가입자격을 갖추려면 반드시 메디케어 파트A와 파트B가 있어야 하고, 선택하려는 플랜의 서비스 지역에 거주해야 합니다. 또한 메디케어 어드밴티지 블랜은 신청인의 건강문제 또는 지병으로 신청인의 가입을 거절할 수 없고, 기존 병력에 대한 대기기간을 설정할 수 없습니다. 메디케어 어드밴티지 플랜에 가입하면 메디 갭 보험 정책을 구입할 수 없습니다. 보장범위가 중복되기 때문입니다.

메디케어 파트 A 혜택
메디케어 파트A는 병원 입원치료, 전문 간호시설 치료, 재택간호 및 호스피스 간호를 보장합니다. 메디케어는 혜택기간에 메디케어가 승인한 종합병원 또는 정신병원에서 의학적으로 필요한 간호의 최대 90일간의 비용을 지불합니다. 혜택기간은 병원에 입원 할 때 시작해서 병원이나 전문 간호시설에서 퇴원한 후 연속 60일 동안 계속 됩니다. 메디케어 파트A는 입원중 2인용 병실, 식사, 정규 간호 서비스, 재활 서비스, 약물, 의료 공급품, 실험실 검사 및 엑스레이 검사를 위한 비용 지불을 돕습니다. 또한 수술실 및 회복실, 정신 건강 서비스, 중환자실 및 관상동맥 집중 치료실, 그리고 의학적으로 필요한 기타 모든 서비스와 공급품 비용도 보장됩니다. 이외에도 상해 또는 질환으로 인해 집에서 외출을 할수 없고 전문 간호를 받아야 하는 경우, 재택 간호기관이 제공하는 재택 간호비용을 지불할 수 있습니다. 재택 간호는 파트A 나 파트B상황에 따라 최대 100일까지 보장이 가능합니다. 불치병을 앓고 있는 메디케어 수혜자는 일반 베디케어 혜택 대신 호스피스 간호를 선택할 수 있습니다. 호스피스 간호는 일반적으로 집에서 제공되며 불치병 및 관련 질환에 대한 물리치료, 상담, 처방약, 장비 및 물품을 포함할 수 있습니다.

메디케어 파트 B 혜택
메디케어 파트B는 다양한 의료 서비스와 공급품 비용을 지불하는데, 그 중에서 가장 중요한 점은 의사 청구서에 대한 비용 지불을 지원하는 것입니다. 의학적으로 필요한 의사 서비스는 해당 서비스를 받는 곳이 자택인지, 진료소 인지, 클리닉인지, 양로원인지, 병원인지에 상관없이 모두 보장됩니다. 파트B가 보장하는 주요 서비스 항목으로는 의사서비스, 외래환자 진료서비스, 정신건강 치료, 혈액, 구급차 이송, 물리 언어 행동치료, 예방 및 검사 서비스, 독감, 코비드 19, 폐렴, B형 간염 백신, 주사, 엑스레이, 실험실 검사, 내구성 의료장비, 의료보급픔, 재택간호 등입니다.

메디케어 파트B 수혜자에게는 대부분의 서비스에 대한 월 보험료와 연간 공제금 및 공동 보험금을 지불할 책임이 있습니다. 사회보장 연금 혜택을 받는 수혜자의 경우, 매월 지급비용에서 월 보험료가 미리 공제됩니다. 사회 보장 연금을 받지 않는 개인에게는 일반적으로 분기별로 보험금이 우편으로 청구됩니다.
메디케어 파트B 월 보험료는 2023년 기준 $164.90불입니다. 개인 인컴이 높은 고소득자(개인 $97,000 이상, 기혼자 $194,000 이상)는 소득관련 월 조정비용(IRMAA)으로 알려진 더 높은 보험료를 내게 됩니다. 사회 보장국은 2년전의 소득 신고서를 살펴보고 RIMAA를 내야 할 개인을 결정하게 되며, RIMAA는 매년 다시 평가됩니다. 파트B 연간 공제금은 $226불, 공동 보험금은 20%(메디케어가 승인한 비용의 80%는 메디케어가 지불함) 입니다.

**메디케어나 오바마케어 건강보험에 대한 최신정보와 궁금한 사항이 있으시면 ‘라이언 박 종합보험(T: 832-867-9722)’으로 연락주시면 성심성의껏 상담 안내해 드리겠습니다.